（一）本標準已收載同一張許可證不同規格之品項者，依個別藥品之仿單、世界衛生組織（WHO）之ATC網站之每日劑量換算給付合理天數，作為是否收載之依據，但以仿單之用法、用量為優先，其支付價格以最近似之高低規格量換算，取最低價核算。 5.複方製劑得採各單方健保支付價格合計乘以百分之七十，或各單方同成分規格藥品支付價格之中位數合計乘以百分之七十，或單一主成分價格核算藥價。 （一）第 1 類新藥：藥品許可證之持有商須提出與現行最佳常用藥品之藥品－藥品直接比較（head-to-headcomparison）或臨床試驗文獻間接比較（indirectcomparison），顯示臨床療效有明顯改善之突破創新新藥。
二、擴增給付規定案件：依廠商提供之財務預估資料，預估於擴增給付規定後之五年間，有任一年擴增部分之藥費支出高於新臺幣一億元者。 特約醫事服務機構及藥品許可證之持有藥商可提出或由保險人公開徵求藥品論質計酬或發展實證醫學給付試辦計畫，並經藥物擬訂會議審議後，報請主管機關核定後施行。 但已取得藥品許可證之品項除外，其核價不適用第三十五條之二規定。 藥品短缺事件之發生，指藥物主管機關於一定期間內徵求不到願意進口或製造廠商後，由保險人通知前項第一款之進口藥商或國內廠商啟動緊急調度及備援機制。 二、一般學名藥品之支付價格，不得大於 BA/BE 之藥品支付價格，且不高於原開發廠藥品支付價格之百分之八十為原則。
全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 健保第二部第二章第七節
「牙痛不是病，痛起來要人命」，牙齒雖不像心臟、肺臟等內臟器官來得更攸關生命，但牙齒一旦出了問題，就得忍受美食當前卻無福消受的痛苦，心理上所受的折磨也不在話下。 而由於許多牙齒治療項目並不在健保給付之範圍內，因此所費不貲，於是，手上有購買商業保險的民眾，自然就會希望從保險中獲得補貼。 只是，對於純自費的牙齒治療，保險公司一直沒有設定一個明確的理賠標準，也因此容易引發爭議。
十、新品項之成分、劑型，如與已收載之罕見疾病用藥相同，但其適應症非屬罕見疾病者，其核價參考品及核價方式得經醫、藥專家建議後，提藥物擬訂會議討論，併同檢討已收載之同成分、劑型藥品。 九、新品項屬成分性質或配方改變，經醫、藥專家認定與本標準已收載同成分劑型品項具相同療效者，得依該核價參考品之療程劑量及單價，核算其支付價格。 一、同一成分劑型藥品之價格，以常用劑量為計算基準，當劑量為倍數時，其支付價格以不超過倍數之九成為原則。 全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 第 1 類或第 2 類新藥以十國藥價中位數或最低價核價者，其查有藥價之國家少於或等於五國，應自新藥收載生效之次年起，逐年於每年第四季以十國藥價檢討支付價，至有藥價之國家多於五國之次年或以十國藥價業檢討五次為止。 原藥價高於以原核價方式所計算之新價格時，應調整至原核價方式所計算之新價格，並於次年一月一日生效；原藥價低於以原核價方式所計算之新價格時，維持原藥價。
全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 保單相關資訊搜尋
5.新收載之品項：指收載生效日期距調查期限六個月以內且符合下列要件之品項。 （一）不實申報品項之同藥理分類藥品均以同成分、含量、劑型藥品之最低價給付（自核定生效日期回溯一年）。 （5）上述影響「藥價調整幅度」計算公式：（原調整後價格－更正後調整價格）÷原健保支付價格×百分之百；或（原同分組加權平均銷售價格－更正後同分組加權平均銷售價格）÷原同分組加權平均銷售價格×百分之百。 藥品品質宜對實施製劑之原料藥具備 DMF、符合 PIC/S GMP 及便民藥品包裝等項目，予以提升品質誘因。
而近幾年的醫療健康保險條款，則多將「手術」定義為：「符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」，也就是只有在符合健保第2部第2章第7節＿手術（簡稱：健保2-2-7）項目下，才是保險公司條款所認定的手術。 1.保險範圍含門診手術，而條款未列牙齒手術除外者 這類保單的保障範圍包括門診手術，而並未將牙齒手術列為除外，自然應該給付，當然在所謂手術給付比例通常看不到牙齒手術，消費者可以主張依條款約定，要求協議手術比例或給付倍數。 而大腸內視鏡息肉切除手術，是屬於全民健康保險醫療費用支付標準的「治療處置」，若投保的實支實付醫療險有將手術定義限定在健保227手術，即便診斷書上寫手術，因為不符合保險公司條款中手術定義，無法申請理賠。 保障項目主要是健保不給付的自費範圍，包含住院醫療、門診手術以及其他醫療雜費。 投保實支實付保單，每人最多只能購買1張正本理賠以及2張副本理賠。 申請理賠時，需準備醫療診斷及醫療費用收據，並且需特別注意該保險公司是否接受副本理賠。
全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
⋯⋯所以保險除了保當下，更要保年老，至少不要年老拖累到家人，變成沒有尊嚴的下流老人，因為有保險能保障自己與家人。 2.肌肉神經之深部傷害，如申報神經斷裂吻合術，則須註明斷裂吻合之神經「解剖名稱」，並須有圖示、手術記錄或手術前神經學功能缺陷記錄。 4.未設置燒傷中心，燒傷病房之特約住診醫院，申報48014B至48021B項，超過二天應檢附病患照片憑核，否則以一般換藥給付。 本保險「疾病」之定義：係指被保險人自保險契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起所發生之疾病。 被保險人曾因意外傷害或既往病史就診或體格異常或…等體況異常情形或有理賠紀錄或懷孕中婦女或產後一個月內者，不予受理。 營業處所方式並以要保人信用卡或要保人存款帳戶作身分輔助驗證者，於辦理首次註冊及身分驗證作業後，即可獲得網路投保資格，並進行線上網路投保。
(五十)實施胃隔間術72035B應符合下列五條件；但體重超過理想體重85%以上，未超過理想體重100%以上者，如已符合一至四條件，並因肥胖引起具有明確之身心障礙，經相關科醫師鑑定證實者得以施行。 (二十九)體位引流經醫師診斷認為病情需要，並有醫囑由專業人員執行，一天不應超過二次，實施期間以二週為原則，申報費用時應檢附special sheet，詳細記錄實施過程並簽名。 劉鳳和有感而發地說，很多人其實都誤解了實支實付醫療險，也並非大家所想的如此完美，加上它的理賠金額也不是很高，「住院病房額度一天1千塊，賠不了什麼錢」，如果把一輩子繳的保費加起來，跟總理賠金額幾乎是不成正比。 目前實支實付醫療險多為一年期定期險，且每年保費會隨著年齡增長調整級距，它所代表的是，保費呈逐年成長，因此若滿期想繼續投保的年齡上限，挑選最高續保年齡越高越好。 依照目前實支實付條款，大致上區分為「概括式條款」與「列舉式條款」，簡單講所謂的「概括式」指的是，列出保障範圍，除了不保項目之外，其他幾乎都賠；而「列舉式」則是「有列就有賠，沒列就沒賠」。
全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 拔智齒、割盲腸、開痔瘡…保險會賠嗎？一次看懂各種手術理賠條件
以保誠人壽來說，理賠受理以正本收據為限，如因故無法提供正本收據，則會依保險金額、住院日數等項目乘以特定比例進行給付。 其中，建議備有至少一張「實支實付健康醫療險」，可有效填補醫療支出。 如果身上已有健康醫療險的保單，也建議可以透過定期健康醫療險再補強特定期間的醫療保障。
(四十一)肺癌患者接受同一刀口實行多項手術時，仍依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節手術通則規定辦理。 被保險人因保單條款第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分「住院」診療時，保誠人壽按被保險人「住院」期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。 另一方面，有些業務員在銷售保單時會使用話術吸引保戶，表示雖然條款規定要符合2-2-7才賠，但實務上非屬2-2-7的也會賠。 這時候保戶要注意的是，這種情形並非絕對，所有理賠都是以保單條款為依據，若後續發生保險公司拒絕理賠的情況，保戶也占不到便宜，因此還是在投保之前確認好保單理賠項目再簽約比較重要。
全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 診斷書寫手術，為什麼實支實付不理賠
若條款有特別定義手術要符合健保227手術內的項目，且要依據保險事故發生當時的健保支付標準所列之手術；當未來醫療科技進步，有可能健保227手術會被挪到226處置或其他章節時，適用範圍就會隨之減少，當然未來也可能會增加手術項目。 除了掛號費、部分負擔與第51條的項目外還有什麼狀況自己會花到錢？ 根據全民健康保險法第45條的規定，”保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時，選用保險人定有給付上限之特殊材料，並自付其差額”，所以，會花到自己錢的項目就是”特殊材料”。
前項所稱限量額度之計算方式，依廠商提供之財務預估資料，採計人數乘以預估年使用量，並以暫予收載之健保支付價計算，作為限量額度設定基準。 三、協議共同分擔方案：同成分不同廠牌或同藥理分類藥品設定共同分攤之還款方案或降價方案。 採還款方案時，依各藥品申報藥費之比率，分攤各廠商償還額度；採降價方案時，各藥品支付價格採相同之調降比率。
全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 醫療保險手術不賠？？？邪惡的『「全民健康保險醫療費用支付標準』第二部第二章第七節
第十二條第一項第四款之特殊病例事前審查或藥物給付規定之特殊專案審查，保險人應依本標準規定辦理特殊審查。 除已簽訂價量協議書者外，保險人應於已達列入價量協議條件之次年五月三十一日前，通知廠商進行價量協議。 廠商未於保險人通知協議日起二個月內完成者，自該年十月一日起，以原支付點數之百分之九十，調整支付點數。 一、依廠商提供之財務預估年使用量，並以暫予收載之健保支付點數換算，於給付後之三年間，有任一年（一月一日至十二月三十一日）之費用支出高於新臺幣三千萬元者。 縮小特殊材料支付點數與市場銷售價格差異之方法，指參考特殊材料市場實際交易價格調查資料，調整特殊材料支付點數，使其更接近特殊材料之市場銷售價格。 保險醫事服務機構收取差額之上限，不得超過該類特殊材料核定費用扣除本保險給付上限之差額。
- 1.胰臟膿瘍或胰炎引流術，需具有：上腹部手術切口，局部探查，取得檢體做細菌培養或細胞學檢查，擴創術，引流。
- 若以理賠方式來區分，醫療保險可分為實支實付型以及定額給付型，究竟何者優劣？
- 835小編建議，根據保險法第54條（保險法第54條，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。），契約解釋不得拘泥於文字，因此，有疑義時，可以提出認為是「手術」的證明，進一步申請理賠。
- 「保險本來就是應該先買，萬一有事情發生的時候，我無法承擔風險的部分。」劉鳳和認為，實支實付型的醫療保險不該是購買保險的第一順位，應該先從「低保費、高保障」的意外險、壽險、癌症險買足之後，再來考慮中保費、中保障的實支實付醫療險。
- 同一照護機構同一個案，於照護期限截止日起三十日內再申請照護者，應以延長照護申請，不得以新個案申請。
- 依第五十二條之二第一項第一款第一目、第二目、第六目，或第二款第一目、第二目、第七目訂定支付點數且納入健保給付未滿一年者，不得停止供貨。
- 若您是保戶e點通會員，可使用「理賠聯盟鏈」或「理賠醫起通」享受單一申請、多家保險公司文件互通的便捷理賠服務。
消費者投保前應審慎瞭解本商品之承保範圍、除外不保事項及商品風險。 網頁介紹內容因篇幅有限僅摘錄要點，為保護消費者權益，詳細內容請消費者務必參閱保誠人壽保單條款約定。 被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。 被保險人於保險契約有效滿一年且一年內無理賠紀錄者，保誠人壽於次一保險年度內將該被保險人之「保險金額」提高5%，惟於理賠給付紀錄發生之次一保單年度回復原投保之「保險金額」，並按本項前段之約定重新計算。
全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 手術有無定義對保戶有什麼影響?
申報原則：應於病歷上註明每次治療日期及劑量，若未註明則本局不予給付。 3.超音波導引下組織切片，需為得知腫瘤或病變之病理結果，使用切片針於超音波指引下，至體內取得組織。 2.超音波導引下抽吸術，需為得知腫瘤或病變之細胞變異或為引流腹內膿瘍，使用穿刺針於超音波指引下，至體內取得細胞或引流膿液。 1.胰臟膿瘍或胰炎引流術，需具有：上腹部手術切口，局部探查，取得檢體做細菌培養或細胞學檢查，擴創術，引流。 3.兒童體重十公斤以下患者得使用，十公斤以上者則視病情需要而定。 大保持續繳交保費，33 歲時因呼吸困難、胸悶，緊急送醫治療，經醫師檢查後，診斷為充血性心臟衰竭，住院治療26天。
（一）公立醫院、醫學中心（含準醫學中心）或兩者合併之採購決標價格之中位數、平均價或最低價，除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。 二、功能改善特殊材料：與現行最佳同功能或類似功能類別特殊材料比較，顯示具有臨床價值之功能改善之特殊材料。 （二）藥費補助方案：由廠商負擔初始治療期間之藥費，或特定有額外劑量或頻率之用法用量，所產生之額外費用。 一、新藥案件：依廠商提供之財務預估資料，預估於給付後之五年間，有任一年之藥費支出高於新臺幣二億元者。 全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 不可替代特殊藥品須與保險人簽訂合約，並應確保供貨無虞，如因不可抗力，無法供貨者，應提出替代方案，並於六個月前向保險人提出。
全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 健保的支付標準
（二）主管機關核准經由藥品優良製造規範（GMP）中藥廠製造之「調劑專用」及「須由醫師（中醫師）處方使用」之濃縮中藥為限，但屬調劑或調配專用之非濃縮中藥，經藥物擬訂會議同意者，不在此限。 （一）依中藥新藥查驗登記須知之規定，依「藥品優良臨床試驗規範（GCP）」進行臨床試驗，且通過新藥查驗登記（NDA）各項審查作業，取得主管機關核發藥品許可證之新藥。 全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 每一特殊材料品項每半年申復以一次為限，申復案件自保險人回復函文到之日起六個月內，同品項不得再提申復。 二、許可證逾期之藥物，經廠商檢具許可證效期申請展延中、變更或涉及藥事法尚未辦理完成之文件者，自原訂取消給付日起延長給付六個月，必要時得再延長。 一、新建議收載之品項或增修之藥物給付規定：當月十五日前（含）同意者，於次月一日生效；當月十五日後同意者，於次次月一日生效。 根據衛生福利部國民健康署調查，台灣有超過9成的成年人，或多或少都有牙周病的症狀，罹患率高居亞洲之冠。
全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 保單健檢是什麼？碰上這些狀況趕緊來場健診
8.依「全民健康保險醫療費用支付標準」淺部與深部之分際，創傷深及肌肉神經時，為深部複雜創傷處理；未涉及肌肉神經者，為淺部創傷處理。 又第一次以48014B至48017B給付，第二次以48018B至48021B給付，並應以每十五日為單位，逐漸以較低之次一面積項目申報，若有特殊情況，須持續實施燒傷換藥者，應附病患照片憑核。 全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 「很多醫生都會告訴病患，自費藥品比健保的藥有效，且醫療保險也可以理賠。一般人想想，有保險用比較好的藥合理啊…結果花了10萬塊回來跟保險公司申請，有的公司只打折理賠2～3萬。」劉鳳和說，目前有很多案例，保險公司只打折理賠，「所以多買不一定有用」。 因此，黃秀惠指出，雖然有些保單條款會洋洋灑灑列出好幾頁的手術認定理賠項目，但隨著因應手術科技日新月異，有些手術卻沒有被列入條款當中，因此，若有「協議比照認定」字眼，對消費者會比較有利。 保單又見大變革，金管會要求產、壽險公會修改自律規範，未來被保險人投保「實支實付險」總家數及張數上限將朝向「2家2張」，也就是限購2家公司、2張保單。
通常會列在條款中的【名詞定義】或是有關【手術費用保險金】的理賠，其中提到的『全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節』就是俗稱的『健保227手術』。 全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 以某條款為例：「若施行之手術項目未明列於『手術項目及比例表』時，本公司將依『全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節(2-2-7)所載手術之規定，比照『手術項目及比例表』內程度相當之手術項目，給付手術保險金」。 第一，越來越多的手術在門診時即可完成，有些實支實付醫療險保單條款對於手術費用保險金理賠是以「住院手術」為前提，因此「門診手術」沒有理賠，快點看看你的保單條款中有沒有將門診手術列入保障範圍。 不少有爭議的手術認定，是該種手術出現在健保支付標準第二部第二章第六節（2-2-6）的治療處置，常見的項目像是創傷縫合、大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等。 當保單條款將手術的認定限制在2-2-7範圍內，2-2-6內的項目就不予理賠。
全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 保單條款有227限制，你動的醫療手術可能無法理賠（作者：守護你的天使）
一、依照保單條款約定：「醫療保險金受益人為被保險人本人，本公司不受理指定或變更」。 所以如被保險人身故時，本公司有尚未給付或未完全給付的醫療保險金，除保單條款(如保誠人壽樂活終身醫療健康保險..等)另有特殊約定者外，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人，前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。 全民健康保險醫療費用支付標準，簡單來說就是健保定出支付標準，類似公定價，讓每家醫療院所可以依照此支付標準申報，減少健保被濫用的情形發生。 依據金融評議中心理賠案件最多的爭議項目的統計，就是「醫療手術」理賠，因為醫療手術定義不清所衍生的理賠爭議，而近年醫療實支實付、手術險⋯⋯設計是以限定『健保特定支付項目做為理賠範圍』，如227、226，這些對保戶又有什麼影响，讓大家了解內容。 ※本次醫療費用合計59,210元，大保於本次事故發生之前一保單年度，有理賠給付紀錄，當年度保險金額為50,000元，因同一次住院期間給付總額不得超過50,000元，故超出部分不予給付。
（一）新品項之單位含量組成與本標準已收載同成分劑型品項之單位含量組成，具比例關係且等於一時，依本標準第二十七條至第三十三條辦理。 七、新品項核價參考品之價格所依據之時間點，依新品項預計之生效日為準；如其參考品之價格於該時間點已有後續即將調整價格之資訊時，核算二個先後生效之支付價格。 （二）The Merck Index 最新版記載該公司為該品項成分專利權人之影本，如有必要，應提供專利證明文件。 全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 （一）該藥品之有效成分具專利之證明文件，以中華民國專利為優先，若非為中文版本，則需提供經政府立案之翻譯社所翻譯之中文譯本。 （2）具有原開發公司以書面授權在本國委託製造或共同販售，且在授權期間所產、售之同一成分、劑型及劑量之產品。
（1）依其「同分組分類藥品之加權平均價格（以下稱 GWAP）」 為目標值。 4.設定同分組最低價：經上述公式調整後，同分組品項之最低價不得低於同分組品項最高價之0.7倍（不含）；低於最高價0.7倍（不含）之品項，其健保支付價格依最高價之0.7倍調整，惟調整後之新藥價不高於調整前支付價格。 保險對象自付差額特殊材料之給付上限，依保險人核定之自付差額特殊材料費用，按臨床實證等級訂定給付比例，但不得超過核定費用之百分之二十及百分之四十。 依第五十二條之二第一項第一款第一目、第二目、第六目，或第二款第一目、第二目、第七目訂定支付點數且納入健保給付未滿一年者，不得停止供貨。 三、協議共同分攤方案：同成分不同廠牌或同藥理分類藥品設定共同分攤之還款方案，依各藥品申報藥費之比率，分攤各廠商償還額度。 2.病人存活期高於臨床對照組中整體存活期中位數最大者，但低於該協議藥品之整體存活期中位數者，返還病人使用該協議藥品申報藥費之一定比率金額。
全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 理賠爭議如何救濟
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